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みんなで安心マークの発行(日本歯科医師会に加入していない歯科医療機関向け)

「みんなで安心マーク」登録・発行の申請画面をメールで送付いたします。
以下の情報をご入力いただき、確認画面へお進みください。

氏名
(全角)
歯科医療機関名(略称可)
(全角/20文字以内)
メールアドレス
(半角英数字)

※保険医療機関の管理者ご本人様でご申請ください
※本画面で入力した「氏名」および「歯科医療機関名」は申請画面での修正は出来ません。
また、本画面で入力した歯科医療機関名が「みんなで安心マーク」に印字されます。
印字する文字数制限のため20文字以内におさめてください。医療法人等の正式名称は省略しても構いません。
また、機種依存文字を使用しないようお願いします。