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「LION×日本歯科医師会」スペシャルイベント

ご応募用フォーム

※印は必須です

児童氏名(3歳~15歳のお子様)  
児童フリガナ  
性別
生年月日 年 
月 
ご住所
郵便番号
都道府県
ご住所
マンション名等
保護者(当日の付添者)氏名  
児童との続柄
保護者年齢
保護者メールアドレス

以下、かかりつけの歯科医院があればご入力ください(任意)

かかりつけの歯科医院名
歯科医院住所
都道府県
郡市区
歯科医院電話番号

アンケートにご協力ください

 
お子さんが歯科医院に通ってる頻度



お子さんは1日何回歯みがきをしていますか?



お子さんの歯に関して気になることは何ですか?(複数選択可)






その中でも一番気になることは何ですか?






このイベントをどこで知りましたか?





注意事項

  • 1名につき応募は1回のみ有効です。

  • 当日必ず参加できる方であること。

  • インターネット接続料および通信料は、応募者様のご負担となります。

  • 当選者の権利及びチケットは本人限り有効です。譲渡、換金、オークション、売買、有効期限の変更は一切できません。

  • 現地までの交通費などはご当選者様の負担になります。万が一、イベントが中止になった場合も条件は変わりません。

  • 転売防止のため当日は本人確認をさせていただくことがございます。予めご了承ください。

  • イベント会場内外で発生した事故・盗難等には主催者・会場は一切責任を負いません。貴重品は各自で管理してください。

  • イベント当日、一般のテレビ、新聞などの取材も予定されます。あらかじめご了承ください。

  • イベント内容は予告なく変更になる場合がございます。


※応募前に必ずお読みください。チェックいただかないと送信できません。